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《郑州市职工基本医疗保险办法》已实施 年比较高支付限额提高到55万

  核心提示|今后,郑州市职工医保统筹基金比较高支付限额提高到每年15万元,与省直职工医疗保险、城乡居民医疗保险一致,在与商业补充医疗保险比较高赔付限额相加后,年度累计可达55万元.


  记者了解到,郑州市政府印发《郑州市职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》),自2018年1月1日起施行.在职职工与灵活就业人员缴费比例多少?各级医疗机构起付线多少?昨日,郑州市人社局对《办法》予以解读.


  记者了解到,之前郑州市执行的《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》发展至今,部分政策规定已经不适应当前工作实际.在借鉴了武汉、成都、深圳、上海等地的职工医保政策,结合郑州市经济社会发展水平、地区差异、就医习惯、参保人员负担等实际情况,制定出台《办法》.


  增加了多项新内容


  1.郑州市将职工医保统筹基金比较高支付限额从每年8万元提高到每年15万元,与省直职工医疗保险、城乡居民医疗保险保持一致.


  2.将职工商业补充医疗保险赔付额度从每年24万元提高到40万元.


  3.统筹基金自然年度内累计支付达到比较高支付限额后,超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险按规定予以赔付,也就是说,职工医保年度比较高支付限额由原来的32万提高到55万元.


  4.加强灵活就业人员基本医疗保障,为灵活就业人员增加视同缴费年限,拉近缴费基数,将灵活就业人员的缴费基数调整至在职职工缴费基数的平均值.


  5.统一缴费比例,将灵活人员的缴费比例从5.6%提高到10%,同时建立个人账户.另外还取消灵活就业人员欠费后再次参保的等待期.降低了参保门槛,提高了政策吸引力,将使更多的灵活就业人员纳入医疗保障范围.


  6.《办法》加重用人单位不参保的违法违规成本,对欠缴医保费或未尽法定义务参加职工医保的用人单位,除补足医保费外,还要按规定承担职工欠费或未参保期间的医疗费用.


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  【关键词】缴费标准


  用人单位及职工参保:职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳.参保职工缴费率为上年度月平均工资收入的2%;用人单位以全部参保职工月缴费基数之和作为本单位月缴纳职工医疗保险费的缴费基数,缴费比例为8%.


  灵活就业人员参保:灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资的80%为基数缴纳职工医疗保险费,缴费费率为10%.


  商业补充医疗保险:职工医疗保险参保人员按年缴纳职工商业补充医疗保险费,目前标准为每人每年130元.


  据郑州市人社局介绍,用人单位和参保人员个人缴纳的职工医疗保险费构成职工医疗保险基金,职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户.职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户,用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户,剩余部分作为统筹基金,由社会保险经办机构统一管理和支付.


  其中,职工医疗保险个人账户按月划入,参保人员年龄不满45岁的按本人月缴费基数的3%划入;年满45岁的按本人月缴费基数的4%划入;退休(退职)人员按本人基本养老金的4.5%划入.


  根据规定,个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等.


  【关键词】灵活就业人员


  新职工基本医疗保险办法重大创新之处在于,为灵活就业人员参加职工医保计算视同缴费年限,同时为参保人员建立个人账户.


  职工医保缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成.2000年12月31日以前符合国家、省政策规定的连续工龄为视同缴费年限.2001年1月1日以后实际缴纳职工医疗保险费的年限为实际缴费年限.跨统筹地区转入的参保人员,在异地实际缴纳职工医疗保险费的年限计入实际缴费年限.


  参保人员办理退休手续时,比较低缴费年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)应达到男满25年,女满20年,其中实际缴费年限比较低应累计满10年.比较低缴费年限未达到上述标准的,由用人单位或者灵活就业人员本人一次性补齐所差年限的职工医疗保险费,补缴标准为职工或者灵活就业人员本人退休时上月缴费基数的5.6%.补缴费用全部进入统筹基金,不划入个人账户.


  另《办法》的出台,让曾在郑州市国有、集体企(事)业单位工作过,并在郑州市已经领取基本养老金,曾因下岗、病退、无力缴费等原因未参加职工医疗保险的老员工建立参保制度.


  根据规定,以上人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,按照郑州市上年度在岗职工月平均工资的5.6%一次性补齐职工医疗保险缴费年限,并自补缴次月起享受职工医疗保险待遇.补缴费用全部进入统筹基金,不划入个人账户.


  【关键词】当月缴费


  根据规定,郑州市实行当月缴费次月享受待遇制度,用人单位和参保人员当月足额缴费后,参保人员次月享受职工医疗保险待遇.灵活就业人员初次参加职工医疗保险,连续足额缴费满3个月后可按规定享受职工医疗保险待遇.与用人单位解除劳动关系的参保职工或领取失业保险金期满的参保人员,可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,自缴费次月起享受职工医疗保险待遇.


  那么,如果由于用人单位欠缴医疗保险费后停保的,补缴欠费后能补报职工医保待遇吗?郑州市人社局表示,根据《办法》,用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费的,其在职职工暂停享受职工医疗保险待遇,由此引发的医疗保险责任由用人单位承担.用人单位按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后,恢复其参保职工的职工医疗保险待遇.


  灵活就业人员未按时足额缴费的,暂停其职工医疗保险待遇.欠费在3个月以内的,按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后,恢复其职工医疗保险待遇(含欠费期间);欠费超过3个月的,视为自动退出职工医疗保险,欠费期间的医疗费用由本人承担.再次参加职工医疗保险的,自缴费次月起享受职工医疗保险待遇.


  如果用人单位未按时足额缴纳职工医保费,退休人员待遇受影响吗?《办法》规定,用人单位及其在职职工未按时足额缴费、用人单位无在职职工或破产、解散、撤销、注销的,其已经达到享受退休人员职工医疗保险待遇条件的退休人员继续享受职工医疗保险待遇.


  【关键词】"慢性病"


  《办法》规定,职工医疗保险合计共有27种门诊规定病种(即俗称的"慢性病")待遇以及9种重特大疾病门诊病种待遇.参保人员可同时享受门诊规定病种待遇和重特大疾病门诊病种待遇,但合并不超过两种.门诊规定病种和重特大疾病门诊病种均实行限额管理,统筹基金支付比例为85%.记者了解到,郑州市对起付标准也做出明确规定,按不同类别定点医疗机构来确定:社区卫生服务机构(包括乡镇卫生院)200元,一类(县级)医疗机构300元,二类(市级)医疗机构600元,三类()医疗机构900元.参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的,起付标准降低50%.


  报销比例为:起付标准以上、统筹基金比较高支付限额以下符合规定的住院医疗费用,统筹基金按照下列比例支付:社区卫生服务机构和一类定点医疗机构,统筹基金支付比例为,在职职工95%、退休人员97%;二类定点医疗机构,在职职工90%、退休人员95%;三类定点医疗机构,在职职工88%、退休人员93%.


  【提醒


  记者了解到,郑州市社会保险局负责职工医疗保险登记、征缴计划编制、个人权益记录、职工医疗保险待遇支付、信息查询等各类经办业务,地方税务部门负责职工医疗保险费征收业务.郑州市社会保险局下辖15个分局,具体负责5县(市)、市内9区及上街区的职工医疗保险经办工作,用人单位和参保人员可就近选择所在区的社会保险分局办理职工医疗保险业务.

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